問１
解答 a
授業中にaのこと言ってました。ハムラビ法典によると手術失敗したら医者は腕を切り落とされるとか。
ｂ、古代エジプトでは
僧医→内科的治療。Medicine man が僧職と結びついて出来上がったもの。上級の階層の者の治療を行っていた。
治療師→内科的、外科的医行為。一般の民衆の治療を行っていた。
よって誤り。
ｃ、膀胱結石摘出術は、中世の北イタリアで。
d、理髪師が外科医療してたのは、１８世紀のパリです。
e、古代ギリシャでは、ヒポクラテスが外科的治療法、消毒法、病理学、診断学全てに精通
していました。
問２
解答 b
１８世紀パリで、外科と内科が同じ教育で同じ試験に合格すべきとされました。（内科のほうが認められていた。それまでは）
問３
解答 b
外科とは、手術によって疾病そのもの或いは疾病にともなう患者の苦痛を取り除く医療の一分野。
手術→観血的手段であり、それ以外に治療する手段がないときに用いるものであり、患者にとって決して望ましいものではない。
理由）①生命の危機（mortality）は零ではない。
②手術後に何らかの不都合な症状（morbidity）が生じうる。
③経験を必要とするclinical trialは避けられない。
問４
解答 ｃ
腹部の触診→大腿を股関節で屈曲させて腹壁の緊張をとる。
直腸の指診→第２指を挿入して触診する。
鼠径部の触診→立位、仰臥位、腹圧をかけて行う。下腹壁動脈の拍動が指標となる。
乳房の触診ではつまんではいけない！！！
問５
解答 e
腫瘤・・限局性
部位・大きさ・硬さ・表面の性状（平滑、粗大結節状、凹凸不整、乳頭状、結節
状など）・境界（鮮明、不鮮明）、波動の有無・・・を表現する。
ｅが誤り。
問６
解答 ｃ
消去法で・・・よくわからない間違い。。ごめんなさい！！！
問７
解答 e
外科的感染症の予防の対象は、術後の感染症。
細菌性因子の予防
術前；術前感染症の解決、術野のclipping（剃毛の禁止）、brushing、消毒
予防的抗菌薬；感染菌の想定、単剤投与、術直前投与
腸管内処置；機械的清浄化、抗菌剤
外的な細菌侵入対策；人的・物的因子
環境的因子・・術式、術操作、手術時間など（縫合不全対策、術中感染予防）
生体防御能を高める 栄養状態の改善、ＤＭコントロール、ステロイド、抗癌剤などの中止
a、剃毛は禁止
b, 術後感染予防抗生物質投与は、清潔手術では術後当日のみ。準清潔手術では、１～３日程度が目安。
ｃ、最初から複数の抗生物質を使うのは耐性菌の出現などの危険があるためだめ。
ｄ、術前の栄養状態の改善が術後の組織修復の促進、免疫反応の強化、合併症発生の現象につながる。栄養評価には、体重減少や血清アルブミン値が参考になる。
e、糖尿病合併患者では、免疫能低下による易感染性、創傷治癒遅延の危険性が増加。糖尿病性ケトアシドーシスなどの重大な代謝障害をおこす危険性がある。術前の血糖は十分にコントロールすることが必要。
問８
解答 e
帯状疱疹はherpes zoster
問16 答えａ
創傷治癒に関与する抑制する局所因子
１．乾燥環境
２．感染
３．異物壊死組織
４．組織酸素分圧の低下
問17 答えｃ
ａ：局所→局所周辺→全身へと炎症はサイトカインによって伝達される。
ｂ：侵襲は局所の炎症から炎症メディエーターと末梢神経痛覚路によって中枢神経に伝えられる。
ｃ：免疫担当細胞はサイトカインを放出して、他へ伝達するパラクラインによって局所から全身へと情報を伝達したり、自らをもっと活性化するためのオートクラインによって局所の反応を活性化させる。
→免疫担当細胞による局所情報の全身への伝達はパラクラインと呼ばれる。
ｄ，ｅ：侵襲からの伝達が中枢神経へと伝えられると、中枢神経からの警告に交感神経や副腎髄質や、下垂体副腎皮質系がある。
問18 答えａ
侵襲に対する生体反応の後のseccond attackによって臓器障害が生じる。
問19 答えａ
第一層：障害期
第二層：転換期
第三層：筋力回復期
第四層：脂肪回復期
ｂ．術後傷害期の持続時間は数時間である。
ｃ．術後脂肪回復期は脂肪が蓄積が回復する時期である。
ｄ．術後数日間は、窒素平衡が負である。
ｅ．術後数日目には循環血漿量は非機能相へ移行する。
問20 答えｂ
サイトカインの特徴
①免疫担当細胞を始め、種々の細胞（線維芽細胞、血管内皮細胞、上皮系細胞、神経系細胞など）において産生される。
②分子量は10～50kDaの糖蛋白質である。
③標的細胞が特定せず、種々の細胞に働く。
④作用の多重性、相乗性があり、いわゆるサイトカインネットワークを形成する。
⑤本来の働きは生体の恒常性の維持にある。
ａ．免疫担当細胞を始め、種々の細胞（線維芽細胞、血管内皮細胞、上皮系細胞、神経系細胞など）が産生できる。
ｃ．種々の細胞に作用する。
ｄ．作用の多重性、相乗性がある。
ｅ．分子量は10～50kDaである。
問21 答えｂ
下図参照
ａ．感染で炎症らないこともある。
ｃ．サイトカイン産生に関連した遺伝子は多型であるので、炎症には個人差がある。
ｄ．全身性炎症反応症候群に敗血症が含まれる。
ｅ．菌が感染症の原因になることもある。
問22 答えａ
SIRSの診断基準
1.体温 >38℃または<36℃
2.脈拍>90回/分
3.呼吸数>20回/分またはPaCO2<32mmHg
4.末梢血白血球数>12000/mm3または<4000/mm3
※以上4項目のうち2項目以上を満たす場合をSIRSと診断
MOF：大手術後、重度外傷、広汎な熱傷、重度感染症などの経過中に心、肺、肝、腎、血液凝固系などの複数の重要臓器に同時あるいは連続して起こ機能不全。
ｂ．敗血症によってショックを合併するとき、敗血症性ショックの場合だけ。収縮期血圧＜90 mmHgあるいは通常時の血圧より40 mmHg以上低下した場合をショックとする。
ｃ．重症感染を伴うこともある。
ｄ．DICを伴うこともある。
ｅ．MOFになることもある。同義語ではない。
問23
解答 e
解説 呼吸には肋間筋などが働く胸式呼吸と、横隔膜などが働く腹式呼吸がある。上腹部の開腹手術は横隔膜にダメージを与えることになるので、術後肺合併症のリスクとなる。
問24
解答 e
解説 輸血後GVHDの症状は、輸血後10～14日より 発熱・紅皮症・下痢・肝障害・凡血球減少である。これは、血液製剤内のリンパ球が受血者体内で増殖し攻撃するために起きるので、保存14日（リンパ球の寿命）以内の血液製剤は危険である。
問25
解答 c
解説 術後管理の目安は、PaO2：100mmHg ・ CVP：4～8cmH2O ・ 尿量：1ml/Kg/hr ・ 輸液量：100ml/hr である。この患者の尿量の目安は1200mlであり a は不適。CVPは高すぎ。PaCO2は40±5mmHg が適正なので不適だし、PaO2は100mmHgが適正であるので不適。輸液量は2400ml が目安なので不適。解答は、収縮期血圧は正常値が120～130mmHg なので、c 。
問26
解答 b
解説 closed question：「はい」か「いいえ」で答える訪ね方。姓名などの質問は答えが1つしかないもので、natural question である。
問27
解答 c
解説 focused question は open-ended-question ではあるが、幾分調査的な訊き方であり、傾聴的な聴き方ではない。
問28
解答 b
解説 積極的傾聴が基本。
問29
解答 b
解説 ARDSの定義は「急性に発症しSIRS と肺透過性亢進を伴う、呼吸不全でPaO2/FiO2 ＜ 300 のもの」。顕著な PaO2 と肺コンプライアンスの低下を特徴として、Xp にびまん性肺浸潤像を示す。
問30
解答 c
解説 100ml/hr 以上の出血で再手術の基準となるが、ドレーン内容の性状が漿液性であったりする場合は、出血量に換算して判断する。
問３１ 解答 d
解説 深部静脈血栓は肺塞栓につながる。後期ダンピング症候群は高血糖なった後、インスリンの分泌が亢進し低血糖になる。盲係蹄症候群では輸入脚内で内容が停滞し、細菌が異常増殖して消化吸収障害が起こる。
問３２ 解答 c
解説 バイタルサインは呼吸、脈拍、血圧、体温、意識レベルの５つを覚える。
問３３ 解答 d
解説 破傷風では運動系の活動は亢進する。他、開口障害、痙笑、後弓反張、動揺性高血圧などが見られる。破傷風は偏性嫌気性菌、ガス壊疽菌によって引き起こされる。
問３４ 解答 d
解説 心タンポナーデでは、心膜腔に血液が溜まる。心臓が拡張しにくくなるので、中心静脈圧は上昇する。心筋梗塞による心破裂や解離性大動脈瘤の心嚢内破綻で見られる。
問３５ 解答 d
解説 胃洗浄の禁忌は、強酸や強アルカリを飲み込んだ場合や揮発性物質を飲み込んだ場合などである。有機リン農薬などの薬毒物を経口的に摂取した場合、胃洗浄の適応となる。
問３６ 解答 b
解説 最も初期治療を優先しなければならないのは緊張性気胸と心タンポナーデの患者である。次いで呼吸障害に対する処置、大量出血に対する処置、脳圧亢進症状に対する処置を行う。
問３７ 解答 a
解説 夫婦間で移植しても構わない。
４６ 解答 d
解説 人工関節置換術の合併症としては深部静脈血栓症、脱臼、肺塞栓、感染など
があるが、致死性の高いものは肺塞栓である。
４７ 解答 b
解説 病棟における診療部長の総回診の目的は、患者、主治医との治療方針の確認
のためである。
４８ 解答 c
解説 ヒューマンエラーはなくすことはできない。よって医療事故は起こりうるこ
とを前提として対策を立てる必要がある。
４９ 解答 d
解説 手術におけるインフォームドコンセントに含まれる項目として、手術の必要
性、手術による合併症、手術を行わない場合の障害、手術にかわる手段があ
る。
５０ 解答 c
解説 大血管を損傷し大出血が起きたとき、圧迫止血などをして出血を止めること
が最優先である。
５１ 解答 b
解説 1.正しい
2.早期胃癌は胃のＭ領域に多い。
3.胃癌の好発年齢として65～69歳が最も多い。
4.限局潰瘍型の進行がんはボールマン分類の２型である。
5.正しい。
５２ 解答 b
解説 1.正しい
2.胃癌における早期がんとは癌の深達度が粘膜下層までにとどまったもので
あり、リンパ節転移の有無は問わない。
3.胃癌における進行度とは癌の浸潤が固有筋層以上に達したものである。
4.浸潤潰瘍型の進行がんはボールマンの３型である。
5.正しい
53.
＜解答＞
e
＜解説＞
(1)低分化型癌の再発形式は腹膜播種が多い。
(2)血行性転移では肝が最も多い。
(3)卵巣転移…クッケンベルグ腫瘍
※ダグラス窩…シュニッツラー転移
※左鎖骨上窩…ウィルヒョウ転移
(4)胃癌の肝転移は多発性のものが多い。
(5)(3)参照。
54.
＜解答＞
c
＜解説＞
(1)幽門側胃切除術で残胃と十二指腸を直接吻合する再建法はBillrothⅠ法という。
※十二指腸段端は閉鎖し、残胃と空腸を側々吻合する方法をBillrothⅡ法という。
(2)胃全摘術後の最も一般的な再建法はRoux-enY法である。
(3)進行胃癌←術後補助化学療法は予後を改善する。
(4)早期胃癌であれば５年生存率は90％を超える。
(5)胃癌の再発様式で最も多いのは腹膜播種である。
55.
＜解答＞
d
＜解説＞
～胃悪性リンパ腫のpoint～
・non-Hodgkin lymphomaかつＢ細胞性が多い。
・胃体部（Ｍ）に多い。
・胃腫瘍の１～４％を占める。
・胃癌に比べ、若年者（５０歳代）に多い。
・化学療法が効きやすい。（ＣＨＯＰ療法）
※手術なら･･･リンパ節郭清を伴う胃全摘術
・予後は胃癌よりも良好である。
56.
＜解答＞
c
＜解説＞
・ビルロートⅠ法では逆流性食道炎が起こりやすく、ビルロートⅡ法ではダンピング症候群が起こりやすい。
・後期ダンピングでは、高血糖によりインスリン分泌が亢進した後におこる低血糖によって、冷や汗やめまいがおこる。
・ダンピング症候群を予防するため、食事の回数を増やし１回の摂取量を少なくする。
※胃の手術後は胃から腸への食物の流出を調節できないので、摂取量を調節する。
57.
＜解答＞
e
＜解説＞
輸入脚症候群は、ビルロートⅡ法による再建語に生じる疾患で、輸入脚の内腔が狭窄し通過障害が生じる。十二指腸に分泌される胆汁や膵液がうっ滞し、輸入脚の内圧が上昇し、ときに逆流して胆汁と膵液を含んだ嘔吐を来たす。さらに、盲管となった輸入客内で資金層が異常繁殖すると、盲係蹄症候群に至る。
58.
＜解答＞
b
＜解説＞
胃全摘術後の巨赤芽球性貧血は、胃切除に伴う内因子の低下･欠乏によるビタミンＢ１２の吸収阻害によって起こる。治療としては、ビタミンＢ１２の注射がある。（経口投与は無効）
※胃全摘術後の鉄欠乏性貧血…胃酸の欠落による鉄の吸収阻害が原因で、治療は鉄剤の内服である。
59.（なんとなく）
＜解答＞
d
＜解説＞
皮膚が発赤・びらん，疼痛が強い←強い働きを持つ消化液の可能性。
※胃全摘術後の早期合併症のひとつに膵液廔がある。
60.
＜解答＞
b
＜解説＞
～腹腔動脈からの枝～
腹腔動脈 左胃動脈 前，後左胃動脈
総肝動脈 右胃動脈
胃十二指腸動脈 右胃体網動脈
固有肝動脈
脾動脈 左胃体網動脈
61 答え e
食道壁は粘膜、筋層、外膜からなっており漿膜はない。食道は輪状軟骨下縁からTh11まで達している。門歯列より15cmから始まってそこから約40cm続く。
62 答え なし
食道粘膜は扁平上皮からなる。食道固有腺は粘膜下層に存在。粘膜下層は線維成分に富む結合組織と血管、リンパ管、固有腺、神経よりなる。固有筋層は2層である。食道は後縦隔に存在。
63 答え b
セクレチンは十二指腸のS細胞が分泌する。その他、胃抑制ペプチド（十二指腸のK細胞から分泌される）コレシストキニン（十二指腸のI細胞から分泌される）ソマトスタチン（D細胞が分泌し、ガストリン、ヒスタミンの分泌を抑える）が胃酸分泌抑制に働く。胃酸分泌促進はアセチルコリン（副交感神経終末から分泌）ガストリン（幽門部G細胞から分泌）ヒスタミン（腸内分泌細胞から分泌）によっておこる。
64 答え a,,c,d
癌は進行するに連れて低酸になる。びらん性胃炎は胃酸が強く出るので高酸である。Menetrier病は腺自身が化成する病気なので、分泌物が何も出ず無酸になる。悪性貧血は壁細胞を内因子が出てこないことで起こるので壁細胞が機能しないために低酸になる。
65 答え c,d
塩酸は壁細胞から分泌される。ガストリンは胃酸分泌を促進する。
66 答え たぶんa
67 答え d
硬口蓋ではなく軟口蓋である。
68 答え a
胃内容物は撹拌、混和されタンパク質が消化される。食塊は少しずつ十二指腸へと送られる。胃には貯蔵機能と消化機能がある。
６９ 答え b
胃酸に含まれる成分は塩酸、内因子、ペプシノーゲン、粘液（ムチン）です。
ちなみに各成分が分泌されるのは
主細胞…ペプシノーゲン 壁細胞…塩酸・内因子 副細胞…粘液（ムチン）
腸内分泌細胞…ヒスタミン G細胞…ガストリン
攻撃因子…Ａｃｈ（迷走神経）、ガストリン、ＨＣｌ、ヒスタミン、ペプシン
防御因子…粘液、プロスタグランジン、ＨＣＯ３
７０ 答え ｄ
インスリン・ガストリンは塩酸の分泌を促進する。
コレシストキニンは消化酵素の分泌を促進する。
ソマトスタチンはガストリン・ヒスタミンの分泌を抑制する。
７１ 答え ｅ
早期ダンピング…食後２０～３０分で出現
体液の急激な腸管流入が原因
腸運動亢進、循環血漿量減少、腸管血流量の減少、自律神経の異常
全身倦怠、めまい、頻脈、発汗
後期ダンピング…食後２～３時間で出現
インスリン分泌亢進と糖質吸収の終わりのズレによる低血糖が原因
全身倦怠、著名な発汗、冷汗、めまい
対策…１回の食事量を減らす、糖質の摂取を減らす
☆ 幽門温存手術をすることで有意に減らすことができる。
７２ 答え ｄ
食道・胃静脈瘤をきたすもっとも多い疾患は肝硬変（門脈圧亢進）です。
７３ 答え ａ
左胃静脈は門脈に還流している。門脈圧亢進症になると、左胃静脈が逆流して食道静脈瘤ができる。
７４ 答え ｅ
硬化剤を使用するのは、内視鏡的硬化療法（ＥＩＳ）である。
ＥＶＬ…安全で容易な手術手技 視野が狭い
巨大静脈瘤にも適応 小さな静脈瘤には使えない
副作用が少ない 長期的には再発多い
止血の確認が容易
７５ 答え ａ
ＲＣサインは内視鏡検査時に見られる出血の前病変のことです。
食道静脈瘤は嚥下困難を伴わないので、定期的な検査をしないと見つかりにくいです。
ＲＣサインが見られた場合などの内視鏡的治療は予防法として適しています。
食道静脈瘤は食道の下部から上部に流れている。
７６ 答え ａ
内視鏡検査は一人当たりの検査時間が長いので、スクリーニングには向かないと思います。
（自信ないけど他の選択肢とも比べるとａだと思います…ｏｒｚ）